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关于开展改善医疗服务、医疗质量安全等工作督查的通知
信息来源:  更新时间:17-03-22 09:12:00
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关于开展改善医疗服务、医疗质量安全等工作

督查的通知

 宜卫医字201755

各县(市、区)卫生计生委、市直市管医疗机构:

为推进全市进一步改善医疗服务行动工作、医疗质量安全专项整顿活动,贯彻落实省卫生计生委有关要求,经研究,决定开展全市改善医疗服务、医疗质量安全等工作的督查。现将有关事项通知如下:

一、督查对象

各县市区卫生计生委及所辖县级公立医院(人民医院、中医院、妇保院)、市直市管医疗机构(已接受省卫生计生委检查的宜春市人民医院、宜春市中医院、丰城市人民医院除外)

二、督查内容

进一步改善医疗服务行动计划活动、医疗质量安全专项整顿、麻醉药品和精神药品专项整顿及万名医生支援农村卫生工程(支援县医院)项目等工作落实情况。(详见附件1

三、督查时间

2017320日—31日。每组的具体路线及时间由各组自行安排并通知各县市区卫生计生委和市直市管医疗机构。

四、督查人员

全市共分五个检查组,每组由市卫计委相关科室人员及医务、院感专家组成。(详见附件2

五、督查方式

听取各县市区卫生计生委及受检医院相关工作汇报,查阅资料、现场检查等。

六、需提交的材料

(一)各县市区卫生计生委:督查中的工作汇报材料;《进一步改善医疗服务行动计划考核指标(医疗机构)》(附件4(收集辖区二级及以上医院填写的表格)和改善医疗服务行动计划工作总结;医疗安全专项整顿活动工作总结报告、信息汇总表及整改台账;改善医疗服务先进典型材料,先进典型材料不超过2000字,可附宣传影像资料(刻录成光盘)。(以上7种材料纸质版加盖单位公章由检查组带回,同时电子版发至市卫生计生委医政科邮箱)

(二)市直市管医疗机构:《进一步改善医疗服务行动计划考核指标(医疗机构)》(附件4和改善医疗服务行动计划工作总结由二级及以上医疗机构提供,分组安排中中心城区标注※的医院),医疗安全专项整顿活动工作总结报告、信息汇总表及整改台账。(以上5种材料纸质版加盖单位公章由检查组带回,同时电子版发至市卫生计生委医政科邮箱)

(三)各督查组:督查结束后,每组形成一份督查报告(含基本情况、特色亮点、困难问题、整改建议)及上述各县市区卫生计生委和市直市管医疗机构需提交的材料,一并交至市卫生计生委医政医管科。


七、其它要求

(一)各地、各单位要认真做好迎检准备工作,积极主动做好对接配合,如实提供相关资料,确保真实有效。医院要做好迎检准备,做好人员对接。

(二)本次检查由各县市区卫生计生委根据中央“八项规定”等相关要求,统一安排检查组在当地的食宿、交通。检查组所有成员和各相关单位均应遵守检查纪律,廉洁自律,客观公正地开展督查。

(三)涉及的相关文件:《关于印发<宜春市进一步改善医疗服务行动计划实施方案(2015-2017)>的通知》(宜卫医字〔20159号)、《关于转发<江西省2016年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案>的通知》(宜卫医字〔201628号)、《关于印发宜春市医疗机构麻醉药品和精神药品专项整顿行动方案的通知》(宜卫医字〔201720号)、《关于在全市医疗系统开展医疗安全专项整顿活动的通知》(宜卫医字〔201737号)、《宜春市进一步深化城乡医院对口支援工作方案》宜卫医字〔2014123号)、《转发省卫生计生委关于转发城市三级医院对口支援县医院考核指标体系的通知》(宜卫医字〔201512号)、《关于印发2016年县级医院骨干医师培训等项目实施方案的通知》(宜卫医字〔201723号)等。

联系人:黄良平  杨翌嫘  联系电话:0795-3222479

邮箱:ycwjwyzk@163.com

附件:1.督查具体内容

      2.分组安排

      3.2016年宜春市城市三级医院对口支援下派医生任务安排表

4.进一步改善医疗服务行动计划考核指标(医疗机构)

                    

                   宜春市卫生和计划生育委员会

2017316
附件1

督查具体内容

一、改善医疗服务:各县市区卫生计生委负责收集辖区内二级以上医疗机构的《进一步改善医疗服务行动计划考核指标(医疗机构)》(附件4)和全县(市、区)改善医疗服务行动计划工作总结,至少准备一篇改善医疗服务先进典型材料,先进典型材料不超过2000字,可附宣传影像资料(刻录成光盘)。市直市管二级及以上医疗机构分组安排中中心城区标注※的医院)认真填写《进一步改善医疗服务行动计划考核指标(医疗机构)》(附件4)和改善医疗服务行动计划工作总结。

二、医疗质量安全:

(一)各县市区卫生计生委落实《关于在全市医疗系统开展医疗安全专项整顿活动的通知》(宜卫医字〔201737号)要求,制定专项整顿活动方案及排查隐患等情况。

(二)医疗机构医疗质量安全日常管理的情况。包括:

1.18项医疗质量安全核心制度落实情况;

2.落实《医院感染管理办法》,预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染情况:

1)医院感染管理组织建立和工作制度制定情况,医院感染管理机构设置和专职人员配备情况,医院感染的监测、控制与管理工作情况,手术器械(内镜等)、用品的清洗、灭菌、包装等管理情况;

2)新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理、消毒隔离情况;

3)重症监护病房的医院感染管理,器械用品的使用管理情况,对特殊感染病人的感染控制措施;

4)血液透析室的医院感染管理,消毒隔离、透析器复用情况。

三、麻醉药品和精神药品专项整顿

(一)各县市区卫生计生委落实《关于印发宜春市医疗机构麻醉药品和精神药品专项整顿行动方案的通知》(宜卫医字〔201720号)要求,制定专项整顿活动方案及专项检查,依法查办和处理。

(二)医疗机构麻醉药品和精神药品日常管理的情况。包括:

1. 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡。

2. 麻醉药品和精神药品管理制度落实情况。

3. 麻醉药品和第一类精神药品专人负责、专库()加锁、专用帐册、专用处方、专册登记“五专管理”情况。

4. 麻醉药品和精神药品管理目标责任、采购与验收、储存与保管、发放与调剂、报损与销毁、回收与登记、值班与交接班、使用管理、安全巡查等情况。

四、城乡对口支援

受援医院临床重点专科建设情况,派驻医务人员到位、工作开展、日常管理、定期考核等方面情况。支援医院和受援医院名单附后(附件3

 

 

附件2

分组安排

 

组别

人员

受检单位

杨翌嫘

委医政医管科长13979599646

陈建

市人民医院医务处主任

13607058333

黄文智

市人民医院院感科长

13979502765

中心城区

区卫计委、市第二人民医院※,宜春浙赣友好医院※,宜春新建医院※,宜春振兴口腔医院,拜博口腔医院,宜春天泽皮肤美容医院,

宜丰县

卫计委、县人民医院、中医院、妇保院

上高县

卫计委、县人民医院、中医院、妇保院

刘灵灵

委学会办主任、中医科负责人

13970535867

刘汉波

市中医院医务科长

13870508436

张梅芳

市中医院院感科长

15879887260

中心城区

市中西医结合医院※,宜春学院第二附属医院※,宜春骨科医院,宜春汉方医院,宜春康元中西医结合医院,宜春陈荣光肛肠医院

奉新县

卫计委、县人民医院、中医院、妇保院

靖安县

卫计委、县人民医院、中医院、妇保院

黄荣

委体改科长

13707059837

李青青

市六院副院长

13576150266

龙艳玲

浙赣友好医院副院长

13879596886

中心城区

市妇保院※,袁州区妇保院※,宜春仁德妇幼医院,宜春城南医院,宜春中科健康体检中心,宜春慈航体检门诊部

铜鼓县

卫计委、县人民医院、中医院、妇保院

万载县

卫计委、县人民医院、中医院、妇保院

裘江

委法监科长

15107953992

郑伟

市二院医务科长

13507959499

罗彤

市人民医院院感科副科长

13907959492

中心城区

宜春市三院※,宜春城北医院,宜春化成护理医院,宜春爱尔眼科医院,宜春鼓楼医院,宜春男科医院

丰城市

卫计委、中医院、妇保院、丰矿总医院

樟树市

卫计委、市人民医院、中医院、妇保院

葛多云

委药政科副科长15079587172

高健

市五院医务科长

13979590062

易宏波

市二院院感科长13879501963

高安市

卫计委、市人民医院、中医院、妇保院

中心城区

市第七医院,宜春红十字医院,宜春职业技术学院附属医院,宜春宜阳综合门诊部,宜春双知医学检验所,急救中心门诊部,明月诊所、宜春华美医疗美容门诊部

说明:中心城区标注※的医院为二级及以上医院

 

 
附件3

 

2016年宜春市城市三级医院对口支援下派医生任务安排表

 

  

序号

支援医院

派驻人数

受援医院

支援人数

1

江西省人民医院

4

高安市人民医院

2

奉新县人民医院

2

2

南昌大学第一附属医院

2

靖安县人民医院

2

3

江西中医学院附属医院

2

丰城市中医院

2

4

江西省肿瘤医院

2

上高县中医院

1

丰城市人民医院

1

5

江西省妇幼保健院

3

宜丰县中医院

1

丰城市人民医院

1

上高县中医院

1

6

江西省儿童医院

2

樟树市人民医院

1

宜丰县中医院

1

7

南昌市第二医院

2

高安市中医院

2

8

萍乡市人民医院

3

宜丰县人民医院

3

9

新余市中医院

2

樟树市中医院

2

10

宜春市人民医院

8

吉水县人民医院

2

铜鼓县人民医院

2

万载县人民医院

2

上高县人民医院

2

11

宜春市中医院

6

靖安县中医院

2

奉新县中医院

2

万载县中医院

2

 

36

 

36


附件4 

          进一步改善医疗服务行动计划考核指标(医疗机构)

一级指标

二级指标

三级指标

分值

执行标准

扣分理由

实际得分

优化诊区设施布局,营造温馨就诊环境

12分)

优化诊室布局(4分)

诊室和检查室布局(2分)

2

有门诊病种分析报告和相应的门诊管理制度,且落实,得基础分1.5分,实行二级分诊得满分;门诊病种分析报告包含分析目的、方法、结果(分时段的疾病数量排序等)及应对措施

 

 

挂号、缴费窗口布局(2分)

2

有门诊病人流量和楼层诊室分析报告得基础分1分。在此基础上,每层设置挂号缴费窗口得1分;部分层面设置挂号缴费窗口得0.5分;仅大厅设有挂号缴费窗口不得分(自动挂号缴费机可视为挂号缴费窗口)

 

 

保持环境整洁(3分)

就诊区域卫生情况(1分)

1

有巡查、维护措施记录的得基础分0.5分;检查当日评分0.5分,检查区域发现1处垃圾扣0.1分,扣完为止

 

 

卫生间卫生情况(1分)

1

卫生间清洁、无味、防滑得0.6分;满足清洁/无味/防滑任何两项得0.4分;满足清洁/无味/防滑任何一项得0.2分;检查当日评分0.4分,发现一处便池不能使用扣0.1分,扣完为止

 

 

禁烟落实情况(1分)

1

有禁烟标识得0.5分。另外0.5分中,专家实际走访就诊区域,未查到烟蒂或吸烟情况得满分,每查到1处烟蒂或吸烟情况扣0.1分,直至扣完为止

 

 

设置醒目标识(2分)

标识情况(1分)

1

就诊区域设置建筑平面图、科室分布图得1分,设置其中一种得0.5分,两种均未设置不得分

 

 

安全警示情况

1分)

1

就诊区域设置放射源等安全警示得1分,未设置不得分

 

 

提供便民设施(3分)

便民及无障碍设施情况(2分)

2

为患者提供自助预约/挂号/查询,饮水/应急电话,轮椅/推车,/笔等便民设施,满足1项得0.5

 

 

放射防护情况(1分)

1

放射检查时为患者提供更衣条件和符合规范的放射防护得满分,仅提供符合规范的放射防护得0.5

 

 

推进预约诊疗服务,有效分流就诊患者(9分)

扩大预约比例(4分)

预约诊疗率(4分)

4

提供上月所有开诊日的预约诊疗率,三级医院预约诊疗率≥50%得满分4分、低于5%不得分,介于5%-50%按等比例得分;预约诊疗率=预约诊疗人次/总诊疗人次

 

 

推进双向转诊(3分)

双向转诊情况(1分)

1

有双向转诊协议且落实得满分;有协议未落实或有落实未有协议的得0.6分;未有协议未落实不得分

 

 

预约诊疗情况(2分)

2

具有且执行“预约优先”制度得基础分1.2分,具有不执行或不具有但执行得基础分0.8分,不具有不执行不得基础分。在此基础上,预约方式(网络、电话、窗口、诊间、社区等)满足4种及以上得0.8分,满足2-3种以上得0.5分,少于或等于1种不得分;预约优先是指是否对预约患者和预约转诊的患者优先安排就诊

 

 

实现分时预约(2分)

住院患者分时预约检查率(1分)

1

提供上月所有开诊日的住院患者分时预约检查率,住院患者分时预约检查率达100%得满分1分,检查率80%-100%0.6分,低于80%不得分;住院患者分时预约检查率=住院患者分时预约检查人次/住院患者预约检查人次

 

 

门诊患者分时段预约就诊率(1分)

 

1

提供上月诊疗日的门诊患者分时预约检查率,门诊患者分时预约检查率占预约就诊患者的比例达50%得满分1分,比例位于30%-50%0.6分,低于30%不得分;门诊患者分时段预约就诊率=门诊患者分时段预约就诊人次/门诊患者预约就诊人次

 

 

合理调配诊疗资源,畅通急诊绿色通道

12分)

合理调配资源(4分)

医师资源调配情况(2分)

2

专家随机抽取上周诊疗日上午所有门诊医生出诊人数和平均接诊病人数,平均接诊病人数超过60人的不得分;平均接诊病人数48-60人得1.6分;平均接诊病人数低于48人得满分2

 

 

急诊临检项目报告出具时间(1分)

1

专家随机抽取当天10份报告,采样到出具报告的平均时间≤30分钟得满分1分,30-60分钟得0.6分,超过60分钟不得分

 

 

急诊生化、免疫项目报告出具时间(1分)

1

专家随机抽取当天10份报告,采样到出具报告的平均时间≤2小时得满分1分,2-8小时得0.6分,超过8小时不得分

 

 

推行日间手术(2分)

日间手术开展率(2分)

2

提供上个考核年度的日间手术开展率,日间手术开展率≥10%得满分2分,5%-10%1.6分,2%-5%1.2分,低于2%不得分,日间手术开展率=日间手术量/(住院手术量+日间手术量)

 

 

加强急诊力量(4分)

急诊衔接情况

1分)

1

有制度且落实得1分,有制度未落实或有落实无制度得0.6分,无制度无落实不得分;急诊衔接是指急诊与院前急救的医疗信息共享与医疗服务是否衔接

 

 

急诊科固定的急诊医师占在岗医师的比例(1分)

1

比例≥75%得满分1分,50%-75%0.8分,30%-50%0.6分,低于30%不得分,比例=急诊科固定医师数/急诊医师上岗总数

 

 

急诊科固定的急诊护理人员占在岗护理人员的比例(2分)

2

比例≥75%得满分2分,50%-75%1.2分,低于50%不得分,比例=急诊科固定护士人员数/急诊护士上岗总数

 

 

及时救治重患(2分)

绿色通道情况(1分)

1

有绿色通道制度且执行得1分;有制度未执行或有执行无制度得0.6分;无制度无落实不得分

 

 

分区救治情况

1分)

1

有红黄绿分区救治制度且执行得1分;有制度未执行或有执行无制度得0.6分;无制度无落实不得分

 

 

发挥信息技术优势,改善患者就医体验(6分)

加强信息引导(2分)

信息技术提醒情况(0.5分)

0.5

有利用新信息技术(微博、微信、网站等)进行提示服务,2种及以上形式得满分0.5分;1种得0.3分,未有不得分

 

 

信息技术预约情况(0.5分)

0.5

有利用新信息技术(微博、微信、网站等)进行预约服务,2种及以上形式得满分0.5分;1种得0.3分,未有不得分

 

 

信息技术支付情况(1分)

1

移动支付且一站式支付的得满分1分,仅移动支付或仅一站式支付得0.5分;非移动支付且非一站式支付不得分

 

 

加强信息管理(2分)

信息化建设情况(1分)

1

住院病人与门诊病人均有电子病历得满分1分,仅住院病人或门诊病人有电子病历得0.6分,住院和门诊病人均无电子病历不得分

 

 

药房自动化设备配置情况(1分)

1

有配备药房自动化设备得1分,未配备不得分

 

 

提供信息查询(2分)

自助查询服务

2分)

2

提供查询设备得基础分1.2分,在此基础上有打印加0.3分,有电话查询加0.3分,有网络查询加0.3分,所加分不得超过指标总分2

 

 

改善住院服务流程,实现住院全程服务

10分)

完善入、出、转院服务流程(4分)

住院告知服务

2分)

2

有制度且执行得满分2分,有制度未执行或有执行无制度得1.2分,无制度无执行不得分;住院告知服务是指入、出院事项实行门诊告知或者床边告知

 

 

转院(科)服务情况(2分)

2

有制度且执行得满分2分,有制度未执行或有执行无制度得1.2分,无制度无执行不得分;转院(科)服务是指加强转院科患者的交换,及时传递患者相关信息,提供连续医疗服务

 

 

改善住院条件(3分)

探视和陪护制度落实情况(1分)

1

有制度且有执行得满分1分;有制度未执行或有执行无制度得0.6分;无制度无执行不得分;探视和陪护制度落实是指严格执行探视和陪护制度,为住院患者创造安静、整洁、安全的住院环境

 

 

住院特殊帮扶

1分)

1

有制度且有执行得满分1分;有制度未执行或有执行无制度得0.6分;无制度无执行不得分;住院特殊帮扶是指为行动不便的住院患者提供陪检等服务

 

 

临床营养服务

1分)

1

有制度且有执行得满分1分;有制度未执行或有执行无制度得0.6分;无制度无执行不得分;临床营养服务是指改善患者膳食质量的相关服务

 

 

开展患者随访(3分)

患者随访情况

3分)

3

有制度且有执行得满分3分;有制度未执行或有执行无制度得1.8分;无制度无执行不得分;随机抽取5位本年度出院3个月以上的需随访的患者随访记录,若80%以上接受过则认为有执行

 

 

持续改进护理服务,落实优质护理要求

10分)

加强护理力量(8分)

临床护理岗位护士占全院护士的比例(2分)

2

提供检查当日比例,比例≥95%得满分2分,75%-95%1.2分,低于75%不得分,比例=临床护理岗位护士数/全院护士数

 

 

普通病房实际护床比(2分)

2

提供检查当日比例,比例≥0.4得满分2分,0.2-0.41.2分,低于0.2不得分,专家现场核对3个病房,比例=普通病房实际护士数/开放床位数

 

 

重症监护病房护患比(2分)

2

提供检查当日比例,比例为2.5-3.1得满分2分;低于2.5分得1.6分;高于3.11.2分,专家现场核对,比例=重症监护病房实际护士/患者数(床位数)

 

 

新生儿监护病房护患比(2分)

2

提供检查当日比例,比例为1.5-1.8得满分2分;低于1.5分得1.6分;高于1.81.2分,专家现场核对,比例=新生儿监护病房护士/患者数(床位数)

 

 

落实优质护理(2分)

优质护理开展率(1分)

1

三级医院优质护理开展率达100%1分,80%-100%0.8分,60%-80%0.6分,低于60%不得分;优质护理开展率=优质护理开展病房数/病房总数

 

 

优质护理知晓情况(1分)

1

有优质护理管理制度得0.5,无优质护理管理制度不得分;随机抽取5名护士了解优质护理知晓情况,知晓率超过50%0.5分,低于50%不得分

 

 

规范诊疗行为,保障医疗安全

11分)

落实患者安全措施

4分)

病人手术部位标记情况(1分)

1

随机抽取当天5位手术病人,若全部对手术部位标志或有标志有等价效果的得满分1分,发现1例无标志的扣0.2

 

 

患者识别情况(1分)

1

随机抽取当天5位住院病人,若全部都对患者有身份识别措施的得满分1分,发现1例无身份识别措施的扣0.2

 

 

手卫生情况(1分)

1

有手卫生制度且执行得满分1分,有制度但执行不力或有执行无制度得0.6分,无制度无执行不得分,执行情况由医生和护士现场演示

 

 

预防患者跌倒情况(1分)

1

有制度且执行得满分1分,有制度未执行或有执行无制度得0.6分,无制度无执行不得分;预防患者跌倒制度执行是指是否具有预防患者跌倒的设施并提供服务等

 

 

推广临床路径(1分)

临床路径管理率(1分)

1

三级医院上考核年度出院病人临床路径管理比例≥50%得满分1分,30%-50%0.8分,10%-30%0.6分,低于10%0.4

 

 

加强合理用药(4分)

住院患者抗菌药物使用率(2分)

2

医院提供上年度使用率,比例低于60%得满分2分,60%-80%1.2分,高于80%不得分,比例=使用抗菌药物的住院患者数/住院患者总数

 

 

抗菌药物使用强度(每百人天)(2分)

2

医院提供上年度使用强度,使用强度控制在每百人天40DDDs以下得满分2分,40-60DDDS1.2分,高于60DDDS不得分

 

 

诚信诊疗收费(2分)

公开医疗价格情况(1分)

1

有制度有执行得满分1分,有制度未执行或有执行无制度得0.6分,无制度无执行不得分

 

 

单病种支付范围(1分)

1

支付范围(病种数量)较去年提高得满分,降低不得分

 

 

注重医学人文关怀,促进社工志愿服务(6分)

体现良好风貌(2分)

医务人员风貌

2分)

2

专家随机抽查医务人员胸卡情况,查到1个未携带胸卡的扣0.3分,5个及以上该项不得分

 

 

注重心理疏导(1分)

医务人员心理疏导情况(1分)

1

有制度有执行得满分1分,有制度无执行或有执行无制度得0.6分,无制度无执行不得分,专家询问5位手术后病人,若3位以上回答有则算该项执行

 

 

保护患者隐私(2分)

保护患者隐私情况(2分)

2

有制度有遮挡得基础分1.2分,有制度无遮挡或有遮挡无制度得0.8分,无制度无遮挡不得分;在此基础上,不在住院患者床头卡写入院诊断得0.8分,写入院诊断不得分

 

 

加强社工和志愿者服务(1分)

社工和志愿者服务情况(1分)

1

有社工和志愿者得满分1分;有社工无志愿者或有志愿者无社工得0.6分,均无不得分

 

 

妥善化解医疗纠纷,构建和谐医患关系(4分)

推进三调解一保险机制建设(2分)

医疗纠纷解决途径和流程情况(2分)

2

有制度有记录得满分2分,有制度无记录或有记录无制度得1.2分,无制度无记录不得分

 

 

规范院内投诉管理

2分)

院内投诉管理情况(2分)

2

有制度、有专门机构、有反馈得满分;三项满足2项得1.6分;三项满足1项得1.2分;三项均不满足不得分

 

 

 

实际总得分

 

 

 

 

 

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